Mężczyzna trafił do szpitala z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego. Lekarz zlecił kolonoskopię. W trakcie przygotowań do tego zabiegu doszło jednak do tragicznej pomyłki, w wyniku której pacjent zmarł.
Jak opisuje portal Radia ZET, mężczyzna, który trafił na szpitalny OIOM z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego, miał zaplanowaną kolonoskopię. Przed zabiegiem lekarz prowadzący zlecił podawanie roztworu, który miał oczyścić jelito grube.
Tragiczna pomyłka w szpitalu! Pacjent zmarł w trakcie przygotowań do kolonoskopii
Mężczyzna przygotowywany do kolonoskopii, jak opisuje Radio ZET, w celu oczyszczenia jelita grubego miał dostać roztwór z siarczanu sodu, siarczanu potasu i siarczanu magnezu. Niestety, zaszła tragiczna w skutkach pomyłka.
Pacjentowi omyłkowo podano preparat do hemodializy — płynny koncentrat kwasu, który przed zastosowaniem powinien zostać mocno rozcieńczony. Jak wynika z raportu cytowanego przez Institute for Safe Medical Practices (ISMP), mężczyzna zaczął pić płyn, ale ze względu na nieprzyjemny smak, dostał mdłości.
Pielęgniarka nie mogąc podać mu zaleconej porcji płynu, powiadomiła lekarza, który miał zauważyć, że w takim razie konieczne będzie zastosowanie tzw. zgłębnika. Druga pielęgniarka (na kolejnej zmianie) podała więc przy użyciu tego narzędzia resztę preparatu.
W wyniku tej tragicznej pomyłki następnego ranka mężczyzna zmarł. Choć raport wspomina o znaczących zmianach, jakie wykazał elektrokardiogram (EKG), nie podano w nim jednak przyczyny śmierci pacjenta. Jak mogło dojść do takiej sytuacji?
Mężczyźnie omyłkowo podano inny preparat niż ten, który powinien dostać. Jak to możliwe?
Jak wynika z raportu cytowanego przez Institute for Safe Medical Practices (ISMP), płyn do hemodializy znajdował się w dużym plastikowym pojemniku, bardzo podobnym do tego, w jakim miał znajdować się roztwór do oczyszczania jelit.
Pojemnik ten został pozostawiony na OIOM-ie przez zespół dializacyjny dla innego pacjenta, który przechodził hemodializę około 3 dni przed incydentem. Co więcej, postawiono go w tym samym miejscu, co inne produkty masowe dostarczane z apteki.
Gdy pielęgniarka, która miała przygotować pacjenta do kolonoskopii, podeszła do miejsca z lekami, zobaczyła dwa duże plastikowe pojemniki i mylnie założyła, że jeden z nich to zamiennik roztworu zleconego przez lekarza — opisuje Institute for Safe Medical Practices.
“To mogło nie wywołać efektu czerwonej flagi”
W raporcie wyrażono obawę, że etykieta nie została dwukrotnie sprawdzona. Podkreślono jednak, że błąd skanowania kodu kreskowego mógł nie wywołać efektu czerwonej flagi, jeśli pielęgniarka uznała, że sięga po zamiennik preparatu.
Nazwa na etykiecie, jak opisuje ISMP, nie wzbudziła również podejrzeń drugiej pielęgniarki na kolejnej zmianie. Co więcej, tego dnia pielęgniarka miała pod opieką nie dwóch, ale aż trzech pacjentów na OIOM-ie.
Najbardziej zatrważające jest jednak to, że — według raportu — lekarz, który zauważył pogarszanie się stanu pacjenta, także miał stwierdzić, że pojemnik z podawanym mu płynem wygląda jak ten z roztworem przygotowującym do kolonoskopii.
ISMP zwraca uwagę, że już wcześniej otrzymywało raporty z innych szpitali, w których produkty do dializy pozostawiono w obszarach opieki nad pacjentami, gdzie personel mógł nie być zaznajomiony z ich właściwym użyciem lub w ogóle nie wiedzieć, że znajdują się na oddziale.
